Efeitos do alisquereno e de mudanças no estilo de vida na atenuação da hipertensão arterial associada à síndrome metabólica / Effects of aliskiren and short-term lifestyle modifications on the decrease of arterial hypertension associated with metabolic syndrome

Apresenta-se paciente com hipertensão arterial não controlada com a terapêutica atual e portador de outros fatores de risco de doença cardiovascular. Serão abordadas as identificação do risco cardiovascular e as medidas medicamentosas e não medicamentosas a serem instituídas para redução do risco futuro. O caso será visto à luz da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e das evidências científicas atuais. Finalmente, serão discutidos os resultados obtidos com a substituição do inibidor da enzima de conversão da angiotensina pelo alisquireno.

A case report of a patient with uncontrolled hypertension is presented. The authors describe how to stratify his cardiovascular risk and the treatment goals. Considering the Brazilian Guidelines of Hypertension this case is discussed. Aliskiren, the first approved pharmaceutical drug to manage hypertension by direct renin inhibition is described. Finally the authors compare aliskiren to angiotensin-converting enzyme inhibitor.

In comparison to the myocardial perfusion scintigraphy, a treadmill stress test is a viable, efficient and cost effective option to predict cardiovascular events in elderly patients.

OBJECTIVE: To define the prognostic value and cost-effectiveness of the treadmill stress test (TST) in comparison to the dipyridamole myocardial perfusion scintigraphy (DIP), in individuals > or = 75 years of age. METHODS: Consecutive and prospective assessment of 66 patients (40% male) aged 81 +/- 5 years of which 57% were hypertensive, 38% had dyslipidemia and 28% were diabetics. The Bruce protocol was adapted for a tilt treadmill and the TST prognostic value was obtained using the Duke treadmill score. RESULTS: The TST duration, recommended maximum heart rate percentage and double product at peak exercise were respectively: 7 +/- 3 minutes, 95 +/- 9% and 24,946 +/- 4,576 (bpm x mmHg). The TST and DIP presented similar positive results for myocardial ischemia (21% vs 15%, respectively). The correlation between the tests was 88% (Kappa 0.63, p<0.01). During 685 +/- 120 days of follow-up, nine major events occurred: 6 deaths, 2 acute coronary syndromes and 1 myocardial revascularization. The variables associated with the major events were: age (83 +/- 6 vs 80 +/- 4 years; p=0.048), male gender (78% vs 33%; p=0.02), ST segment depression (1 +/- 1 mm vs 0.25 +/- 0.6 mm; p= 0.01), high or intermediate risk determined by the Duke treadmill score - combined in one group (44% vs 2%; p=0.001) and abnormal DIP (44% vs 10%, p= 0.02). CONCLUSION: For this elderly population, the TST was an efficient and viable option with a similar diagnostic value in comparison to the DIP. However, the TST was more accurate in the prediction of major events and offers a lower cost.

O teste ergométrico é factível, eficaz e custo-efetivo na predição de eventos cardiovasculares no paciente muito idoso, quando comparado à cintilografia de perfusão miocárdica / In comparison to the myocardial perfusion scintigraphy, a treadmill stress test is a viable, efficient and cost effective option to predict cardiovascular events in elderly patients

OBJETIVO: Definir o valor prognóstico e a custo-efetividade do teste ergométrico (TE) em comparação à cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol (DIP) em indivíduos com > 75 anos de idade. MÉTODOS: Foram avaliados, consecutiva e prospectivamente, 66 pacientes (40 por cento homens), com média de idade de 81 ± 5 anos. Desses pacientes, 57 por cento eram hipertensos, 38 por cento eram dislipidêmicos e 28 por cento, diabéticos. O protocolo de Bruce para rampa foi adaptado, obtendo-se o valor prognóstico do TE pelo escore de Duke. RESULTADOS: A duração do TE, o porcentual da freqüência cardíaca máxima preconizada e o duplo produto no pico do exercício foram, respectivamente, de 7 ± 3 minutos, 95 ± 9 por cento e 24.946 ± 4.576 (bpm x mmHg). O TE e a DIP apresentaram resultados positivos para isquemia miocárdica similares (21 por cento vs 15 por cento, respectivamente). A concordância entre os testes foi de 88 por cento (Kappa 0,63, p < 0,01). Durante 685 ± 120 dias, ocorreram nove eventos maiores: seis óbitos, duas síndromes coronarianas agudas e uma revascularização miocárdica. As variáveis associadas aos eventos maiores foram: idade (83 ± 6 anos vs 80 ± 4 anos; p = 0,048); sexo masculino (78 por cento vs 33 por cento; p = 0,02); infradesnível do ST (1,0 ± 1,0 mm vs 0,25 ± 0,6 mm; p = 0,01); escore de Duke alto e intermediário, unificados num único grupo (44 vs 2 por cento; p = 0,001); e DIP anormal (44 por cento vs 10 por cento; p = 0,02). CONCLUSÃO: O TE, nessa população muito idosa, foi eficaz, factível e diagnóstico, de forma semelhante à DIP, porém com maior predição de eventos maiores e com custo inferior.

OBJECTIVE: To define the prognostic value and cost-effectiveness of the treadmill stress test (TST) in comparison to the dipyridamole myocardial perfusion scintigraphy (DIP), in individuals >75 years of age. METHODS: Consecutive and prospective assessment of 66 patients (40 percent male) aged 81 ± 5 years of which 57 percent were hypertensive, 38 percent had dyslipidemia and 28 percent were diabetics. The Bruce protocol was adapted for a tilt treadmill and the TST prognostic value was obtained using the Duke treadmill score. RESULTS: The TST duration, recommended maximum heart rate percentage and double product at peak exercise were respectively: 7 ± 3 minutes, 95 ± 9 percent and 24,946 ± 4,576 (bpm x mmHg). The TST and DIP presented similar positive results for myocardial ischemia (21 percent vs 15 percent, respectively). The correlation between the tests was 88 percent (Kappa 0.63, p<0.01). During 685 ± 120 days of follow-up, nine major events occurred: 6 deaths, 2 acute coronary syndromes and 1 myocardial revascularization. The variables associated with the major events were: age (83 ± 6 vs 80 ± 4 years; p=0.048), male gender (78 percent vs 33 percent; p=0.02), ST segment depression (1 ± 1 mm vs 0.25 ± 0.6 mm; p= 0.01), high or intermediate risk determined by the Duke treadmill score - combined in one group (44 percent vs 2 percent; p=0.001) and abnormal DIP (44 percent vs 10 percent, p= 0.02). CONCLUSION: For this elderly population, the TST was an efficient and viable option with a similar diagnostic value in comparison to the DIP. However, the TST was more accurate in the prediction of major events and offers a lower cost.

[Age and psychologic disorders. Variables associated to post-infarction sexual dysfunction]. / Idade e distúrbios psicológicos. Variáveis associadas à disfunção sexual no período pós-infarto.

OBJECTIVE: Data on sexual disfunction (SD) after myocardial infarction (MI) are sketchy, especially in our community and in regard to predictors. Both males and females, with active sexual life and no sexual dysfunction prior to MI were evaluated in order to investigate SD incidence after MI, as well as to identify the possible variables associated. METHODS: Forty-three patients were studied consecutively, through structured questionnaires for SD and psychological disorders (PD) diagnosis. The interference of classic risk factors was analysed for atherosclerosis, for PD and for the use of medications when SD was present up to month 6 after MI. RESULTS: After MI, 91% of patients resumed sexual activity. Twenty-six patients (60%) reported sexual dysfunction up to month 6 from hospital discharge (9 with precocious ejaculation (PE), 15 with erectile dysfunction (ED), and 20 with hypoactive sexual desire disorder (HSDD). PD patients reported sexual dysfunction at higher frequency as compared to those who did not report PD (100% x 47%, p=0.001). The sexual dysfunction group was significantly older than the group not reporting sexual dysfunction: 53+/-8.9 years of age versus 47+/-8.7 years of age (p=0.04). CONCLUSION: Patients reported significant reduction of sexual activity frequency and high incidence of SD after acute myocardial infarction (AMI). PD and older age were shown to be associated to higher incidence of post-infarction SD.

Idade e distúrbios psicológicos: variáveis associadas à disfuncão sexual no período pós-infarto / Age and psychologic disorders: variables associated to post-infarction sexual dysfunction

OBJETIVO: As informacões sobre a disfuncão sexual (DS) após o infarto do miocárdio (IM) são esparsas, principalmente em nosso meio e em relacão aos seus preditores. Avaliamos pacientes de ambos os sexos, com vida sexual ativa e sem disfuncão sexual prévia ao IM, para estudar a incidência de DS após o IM, e identificar as possíveis variáveis associadas às mesmas. MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes, utilizando questionários estruturados para diagnóstico das DS e dos distúrbios psicológicos (DP). Analisamos a influência dos fatores de risco clássicos para aterosclerose, dos DP e do uso de medicamentos na ocorrência de DS até o sexto mês após o IM. RESULTADOS: Após o IM, 91 por cento dos pacientes reiniciaram a atividade sexual. Vinte e seis pacientes (60 por cento) apresentaram disfuncão sexual até o 6º mês da alta hospitalar (9 com ejaculacão precoce, 15 com disfuncão erétil e 20 com desejo sexual hipoativo). Os pacientes com DP apresentaram disfuncão sexual em maior freqüência que aqueles sem DP (100 por centox47 por cento, p=0,001). O grupo com disfuncão sexual era significativamente mais velho que o grupo sem disfuncão sexual: 53n8,9 anos versus 47n8,7 anos (p=0,04). CONCLUSAO: Os pacientes apresentaram significativa reducão da freqüência da atividade sexual e elevada incidência de DS após o infarto agudo do miocárdio. A presenca de DP e a idade mais elevada estiveram associadas à maior incidência de DS após o infarto.

Síndrome metabólica secundária / Secondary metabolic syndrome

A síndrome metabólica é composta de vários achados clínicos e laboratoriais,incluindo: obesidade central, resistência à insulina, hipertensão arterial,aumento de triglicérides, redução de HDL-colesterol e um estado pró-inflamatório e pró-trombótico. Neste artigo foram revisados os efeitos metabólicos descritos secundários a doenças, medicamentos e estilos de vida. A resistência à insulina pode prover umaúnica hipótese para as diversas e complexas alterações metabólicas e bioquímicas presentes na obesidade e no diabetes. A doença renal é acompanhada de alterações características do metabolismo lipídico, as quais refletem primariamente alterações do perfil das lipoproteínas, mais que a elevação plasmática dos níveis lipídicoso A hipercolesterolemia no hipotireoidismo é composta pelo aumento de LDL-colesterol e da apolipoproteína B, decorrente da redução do "clearance" de LDL pelodecréscimo do número de receptores hepáticos para a LDL. Hormônios com propriedades progestogênicas e androgênicas, imunossupressores, esteróides hormonais,alguns anti-hipertensivos e alcoolismo são potencialmente aterogênicos. Inibidores da protease usados no tratamento de indivíduos HIV-positivos estão associados a obesidade central, dislipidemia e resistência à insulina. Adicionalmente são discutidas as diretrizes que sugerem várias abordagens terapêuticas que podem ser eficazes para a redução do risco cardiovascular nos pacientes com distúrbios metabólicos secundários, tais como mudanças do estilo de vida ou da terapêutica indutora das alterações metabólicas e uso de agentes farmacológicos, como ácido acetilsalicílico, anti-hipertensivos e redutores de colesterol.

Exercise stress testing is useful, safe, and efficient even in patients aged 75 years or older.

OBJECTIVE: To describe the clinical and hemodynamic variables obtained with exercise testing in elderly patients SW >75 years. METHODS: This study assessed 100 patients aged 75-94 years (80+/-4 years) undergoing symptom-limited exercise testing, 65% of whom were asymptomatic, 25% had nonanginal chest pain, and 10% had typical precordialgia. Of the 100 patients, 32% were males, 50% were hypertensive, 36% were dyslipidemic, 14% were diabetic, and 9% had had previous coronary artery disease. A ramp-adaptation of the Bruce protocol (ramped Bruce protocol) was used, preceded by a 1-minute warm-up with no treadmill incline and a velocity of 1.0 mph. RESULTS: No complications were observed, and 92% of the tests were efficient. On average, the patients reached 95% of the maximum heart rate predicted. The mean duration of the test and the mean metabolic equivalent reached were, respectively, 6.8 +/-2 minutes and 6.6 +/-2.3 METs. Eleven patients had a hyperreactive inotropic response, and 37% of the sample had noncomplex ventricular and supraventricular arrhythmias. Eighteen percent of the tests were positive for myocardial ischemia. The patients with typical precordialgia had more ischemic responses than did those with nonanginal chest pain or those who were asymptomatic: 70% vs 16% (P<0.001) and 70% vs 10% (P<0.01), respectively. CONCLUSION: The symptom-limited exercise test is useful, safe, and efficient for analyzing ischemic and hemodynamic responses, even in very elderly individuals.

O teste ergométrico é útil, seguro e eficaz, mesmo em indivíduos muito idosos, com 75 anos ou mais / Exercise stress testing is useful, safe, and efficient even in patients aged 75 years or older

OBJETIVO: Descrever as variáveis clínicas e hemodinâmicas obtidas pelo teste ergométrico em idosos >75 anos. MÉTODOS: Estudados 100 indivíduos de 75-94 anos (80±4 anos), submetidos a teste ergométrico sintoma limitante, sendo 65 por cento assintomáticos, 25 por cento com dor torácica não anginosa e 10 por cento com precordialgia típica, 32 por cento eram homens, 50 por cento hipertensos, 36 por cento dislipidêmicos, 14 por cento diabéticos e 9 por cento com doença arterial coronariana prévia. O protocolo utilizado foi uma adaptação para rampa, do protocolo de Bruce, acrescido de 1min de aquecimento com velocidade de 1,0mph sem inclinação. RESULTADOS: Não houve complicações e 92 por cento dos testes foram eficazes. Os pacientes atingiram em média 95 por cento da freqüência cardíaca máxima prevista. A duração do exame e os equivalentes metabólicos alcançados foram, em média, respectivamente: 6,8 ±2min e 6,6 ±2,3 METs. Apresentaram resposta inotrópica hiperreativa 11 dos pacientes e observadas arritmias ventriculares e supraventriculares não complexas em 37 por cento da amostra. Foram positivos para isquemia miocárdica 18 por cento dos testes. Os pacientes com precordialgia típica apresentaram mais respostas isquêmicas do que os com dor torácica não anginosa e assintomáticos: 70 por cento vs 16 por cento (p<0,001) e 70 por cento vs 10 por cento (p<0,01), respectivamente. CONCLUSAO: O teste ergométrico sintoma limitante é útil, seguro e eficaz para analisar as respostas isquêmicas e hemodinâmicas, mesmo no indivíduo muito idoso.

Dor torácica e síndrome da repolarização precoce na unidade de emergência cardiológica / Early Repolarization Syndrome in Patients with Thoracic Pain at the Emergency Room

PURPOSE: To analyze the clinical and electrocardiographic characteristics of early repolarization syndrome (EP) in patients with thoracic pain. METHODS: Patients with thoracic pain and early repolarization were studied. EP was diagnosed on the basis of the presence of two or more criteria: ST elevation; upward concavity; notch or slur on QRS; assymetrical T waves of large amplitude; U waves. RESULTS: Of 350 patients treated in the emergency department, 17 were studied. Sixteen were men, mean age 43.9 years. Four were black. The thoracic pain was atypical in 15. All the patients had ST elevation with upward concavity, most frequently in leads V2. Tall, peaked, positive waves were found in nine patients and U waves were present in 14. CONCLUSION: The electrocardiographic characteristics of ST elevation with upward concavity most frequently observed in precordial leads in patients with atypical precordial pain are important to establish a differential diagnosis, to be confirmed by previous electrocardiogram and cardiac enzymes.

Taquicardia paroxística supraventricular / Supraventricular paroxysmal tachycardia

As taquicardias paroxísticas supraventriculares säo vistas em seus diferentes tipos e respectivas alteraçöes eletrocardiográficas, depois de uma breve explicaçäo sobre seu mecanismo de reentrada. Tais taquicardias säo uma freqüente forma de apresentaçäo na emergência e podem ser a causa da descompensaçäo da insuficiência cardíaca congestiva ou da isquemia miocárdica. Na abordagem inicial as manobras vagais devem ser tentadas, para abolir ou diminuir o ritmo. O verapamil é muito eficaz na maioria das taquicardias reentrantes. Säo discutidas outras drogas e o tratamento invasivo no tratamento a longo prazo.